Miért sikertelenek az inkontinencia kezelések?

A kérdés indokolt, a válasz egy kis magyarázat után könnyen érthető.

Az inkontinencia a hólyag tárolási és ürítési zavarait jelenti, és ezekből több féle is létezik. Tudni kell, hogy a hólyag egy sima izomzatból álló vegetatív beidegzésű szerv, amit közvetlenül nem tudunk mozgatni. Működését tekintve két részből áll: a telítődés során göbszerűen kitáguló tároló részből, és az ürítéseket kivéve egész életünkben zárt nyaki részből. Az előbbi falának feszülése okozza bizonyos szint felett a vizelési ingert, az utóbbi biztosítja azt, hogy jó működés esetén nincs vizeletcsepegés, illetve vesztés. A két terület ellentétesen működik: amikor a gömb összehúzódik, a nyak elernyed, kinyílik, és így megtörténhet az ürítés. A simaizmok jellemzője, hogy igen tartósan képesek működni, de erejük a vázizmokéval összehasonlítva kisebb. Ennek a leggyakoribb, és a legtöbbször „kezelt” inkontinenciánál, az úgynevezett stressz-inkontinenciánál van jelentősége. Az angolban feszülést, nyomást jelentő kifejezés arra a vizeletvesztésre utal, amit a hasfal – általában hirtelen – megfeszítése okoz. Ilyenkor a hasüregben a nyomás erőteljesen megemelkedik, ami jóval meghaladja a hólyagnyak visszatartó erejét, tehát a vizelet természetszerűen kipréselődik. A hólyag nem húzódik össze, emiatt nem is kíséri inger a vesztést. Akkor miért nincs ilyenkor mindenkinek vesztése? Ennek oka a medencefenéken elhelyezkedő, akaratlagosan is működtethető vázizomzat. Ez ugyanis a hasfal feszülése előtt már 0,2 másodperccel reflexesen összehúzódik és erősen zárja a húgycsövet – ez a külső záróizom – így megakadályozza a kipréselődést. Tehát a valódi ok ilyenkor a hasfali izomzat és a medencefenéki izom reflexes együttműködésének elmaradása.

Igen nagy a jelentősége ennek a mechanizmusnak, hiszen az összes inkontinencia 50 százalékában ez szerepel, és további 32 százalékában is ez a tünet, de valami más zavarral együtt.

Milyen módokon próbálják kezelni az ilyen zavarokat?

A kezeléseket a hibásan feltételezett okok rendezésére fejlesztették ki.

Döntően 3 okot neveznek meg a stresszinkontinencia kialakulásában:

1. Megnyúlnak a hólyagot tartó szalagok, emiatt mozgékonnyá válik, és a nyomás emelkedésekor lesüllyed, megváltozik a hólyagnyak és a húgycső szöge, emiatt csökken a húgycső zárónyomása. lásd: Lézeres kezelés
2. A terhesség és a szülés során meggyengülnek a medencefenék izmai, így a külső záróizom elégtelenné válik. lásd: Intimtorna
3. Többnyire ismeretlen okból – izom, illetve idegi betegség miatt – a hólyagnyak elégtelenül zár.

Mindezeket azonban egyszerű cáfolni.

Nézzük tételesen:

Aki kivisel egy terhességet, annak törvényszerűen megnyúlnak a tartószalagjai, mert a végére 10 kg körüli pluszsúly függőleges helyzetben a kismedencére és az ebben lévő hólyagra nehezedik. Mégsem lesz minden terhes inkontinens. Ráadásul a terhesség végére nem a vesztések, hanem a gyakori ürítések a jellemzőek, mert nincs hely a hólyag teljes feltelődésére.

(Érdekesség: ha lesüllyed a hólyag, akkor törvényszerűen megtörik a húgycső is, ami az ilyen vizeletvesztés megszüntetésére használt szalagműtétek célja!)

Ez a vizeletvesztés típusosan 5-15 évvel a feltételezett ok kialakulása után jelentkezik, ami önmagában is cáfolja ezt az okot. Ráadásul annak is lehet stresszinkontinenciája, aki sosem volt terhes, így férfiaknak is. Nekik nem süllyedt le a hólyagjuk, és nem gyengülhetett el a medencefenekük. A medencefenék mindemellett nem gyengül folyamatosan a szülés után, tehát semmiképp sem érthető a tünetmentes időszak.

A terhelésre történő vizeletvesztéseket a betegek a tudatosan provokált köhögés, hasfalfeszítés során saját anyagunkban 95 százalékban meg tudták előzni, tehát nem állhat egyszerű izomgyengeség a háttérben. Mindez könnyen igazolható is: aki a megindult ürítését képes elállítani, annak éppen elég erős a külső záróizma.

Elégtelen hólyagnyak-zárás esetén függőleges helyzetben folyamatos szivárgás a jellemző tünet, nem a stresszes aktivitású. 50 éves kor felett a hólyagnyak záróereje folyamatosan csökken, bár az inkontinencia előfordulása növekszik, de jellemzően nem a hasi nyomásra kialakulóé.

Bár sokan állítják, de nem a húgycső nyomása tartja vissza a vizeletet, hanem a belső záróizom.  Aki ezt kétségbe vonja, annak elég mindössze egy alkalommal nyomon követnie egy katéterezést.  Ilyenkor ugyanis nem a húgycső szétnyitásakor, hanem a hólyagba való behatoláskor indul meg a vizelet.

Minden érintett tudja, hogy az ilyen állapot progresszív, tehát idővel romlik. Az elterjedt magyarázatok erre sem adnak választ.

Stressz inkontinencia jelentkezhet a kismedencére kiterjedő műtétek után is, ilyenkor tehát az elfogadott okok mindegyikét kizárhatjuk.

Ennek ismeretében senki nem fog meglepődni, hogy a hólyag megemelése, fixálása műtéttel, vagy esetleg lézeres kezeléssel, a húgycső nyomásának kezelése gyógyszeresen – a legtöbb helyen nem javasolt a mellékhatások miatt – miért nem oldja meg a problémát. A szalagos műtétek éppen ellenkezőleg, megtörik a húgycsövet, és ezzel az egyszeri nyomáshullám hatását nagyban csökkentik. Más a helyzet futáskor, köhögési rohamkor, amikor ismétlődően emelkedik a hasűri nyomás, ekkor ez a hatás már nem elégséges. A medencefenék tornája, más néven Kegel-gyakorlatok a friss adatok szerint 30-50 százalékban okoz javulást, leghamarabb 3-6 hónap után. Abbahagyni azonban nem lehetséges. (Talán azonnal visszagyengülne a medencefenék?) Ez a nem elhanyagolható számú javulás azonban nem az izom megerősödésének a következménye, hanem az izmokat beidegző idegek ingerterápiája az ok. Ennek hatására térhet vissza ilyen arányban a kiesett reflexes együttműködés.

A második leggyakoribb inkontinenciaforma az úgynevezett urge (ördzs) típusú, ami a 2 dl alatti mennyiség halaszthatatlan ürítését jelenti. A férfiak prosztata megnagyobbodásával járó formát ettől el kell különíteni, hiszen ekkor megfelelő teltségnél a szűkület miatt nem képes kiürülni a hólyag, így gyorsan újra megtelik. Emiatt gyakori az inger. Valódi urge leggyakrabban a nőket érinti, és nagyrészt hibás tanulás miatt. A nők nem azért járnak többször üríteni, mert kisebb a hólyagjuk. Ez egy gyakran hangoztatott tévedés. Ha valaki eseményhez köti az ürítéseit, akkor akaratlanul is kondicionálja a hólyagját, tehát feltételes reflexet alakít ki. Ilyen például az induláshoz, vagy a megérkezéshez kötött kötelező ürítés. Aki erre rászokik, annak egy idő után ilyenkor a mennyiségtől függetlenül halaszthatatlan ingere lesz. Az is tudatosan sokszor ürít, aki így akarja megelőzni a hasfal megfeszülésével járó vesztéseit. A hibás szokás miatti kis mennyiségű ürítések bizonyos idő múlva csökkenő kapacitást okoznak, amint azt mindenki észlelheti a nyilvános helyeken. Az inger nélküli ürítés csak a hasfal megfeszítése által indítható meg. Ez a credé technika. Ennek megtanulása hibás ürítési mechanizmushoz is vezet, aminek következménye a csökkent kiáramlás és a maradék lehet. Mindkettő beidegzési, szabályozási zavart jelez – ez a neurogén hólyag – aminek megoldása a jelenlegi kezelésekkel nem lehetséges. Nem véletlen, hogy a szakma a neurogén hólyag kezelésére még nem adott ki irányelvet sem.

Mi tehát a megoldás?

A fenti tünetek egyértelműen idegi eredetűek. Stresszinkontinencia esetén is idegi sérülés történik, amire lépésenként egy hibás szabályozás épül. Emiatt van pl. a terhesség és a szülés után 5-15 év látencia. A hibás szabályozást rossz szokásokkal önkéntelenül is ki lehet alakítani, amint ezt a kényszeres ürítéseknél látni. Mint minden idegi zavar esetén, itt is az ingerterápia az egyetlen megoldás. Ezt a módszert Katona Ferenc professzor dolgozta ki, már több mint 60 éve, a legsúlyosabb inkontinenciaformák kezelésére. A kezelés hasonló a normál hólyagműködésnél történő természetes működéshez. A feltöltött hólyag fala feszül, ez a felsőbb idegi központok felé ingereket küld, amiket a kezelés alatt elektromosan sokszorosára fokozunk. A felsőbb központok a kontrollt fogják ennek segítségével kialakítani, amiben az érintett tudatosan is részt vesz. Az inger paramétereit mindig az adott tünetekhez kell illeszteni, ennyiben a kezelés egyénre szabott. A folyamat megegyezik a csecsemőknél láthatóval. Ők nem inkontinensek, de a kontroll kialakulásához naponta 5-10 alkalommal „ingerlik” a felsőbb központokat az agyukban. Enélkül a szülő hiába oktatná a szobatisztaságra a kicsit, semmi eredménye nem lenne.

Miután a működészavar összetett, és gyakran a hibásan kialakított toalett is jelen van az okok között, emiatt újratanulás és kondicionálás is része a terápiának, ami 6-7 hetet is igénybe vesz. Mindez viszont elérhető és a kezelés sikerre vezet.

Dr.Szabados Péter